Août 1998

Utilisation du Test "HFE" pour diagnostiquer l'hémochromatose :

La plupart des sujets d'origine Caucasienne qui présentent les anomalies classiques liées à l'hémochromatose sont homozygotes pour la mutation "C282Y" du gène HFE découvert aux USA en 1996. Donc, en présence d'une surcharge en fer on considère que la meilleure approche génétique du diagnostic est la recherche de l'homozygotie C282Y. Quand il y a surcharge en fer, la saturation de la transferrine est particulièrement élevée chez les homozygotes C282Y. On remarque cependant que certains homozygotes C282Y ne présentent pas d'anomalie du métabolisme du fer. Ainsi, en Australie, il a été observé un métabolisme normal chez 6% d'hommes et 32% de femmes C282Y homozygotes.

En principe, d'autres génotypes HFE (hétérozygoties C282Y, H63D hétéro ou homogygotes, ou autre mutation connue) n'engendrent pas une surcharge en fer aussi importante. Les hétérozygotes composites risquent de présenter des signes d'hémochromatose, mais ne développent pas de surcharge en fer sévère. En outre, une petite minorité de malades avec les signes classiques sévères de l'hémochromatose ne sont pas homozygotes pour la mutation C282Y.

Ceci laisse présager que d'autres facteurs génétiques ou environnementaux peuvent conduire à une hémochromatose.

RECOMMANDATIONS :

• En cas de surcharge en fer évidente, confirmée par une saturation de la transferrine élevée, il est indiqué de pratiquer le test moléculaire C282Y.
• Si la saturation de la transferrine est normale, il ne faut pas pratiquer le test C282Y.
• En médecine clinique, il n'est pas recommandable de faire la recherche de la mutation H63D. Cependant, dans des cas d'expression claire de la mutation chez des hétérozygotes C282Y, on peut la suggérer.
• Une action d'information générale auprès des professionnels de la santé doit être faite.

Dépistage systématique :

Il serait souhaitable que tous les praticiens réalisent le dépistage de l'hémochromatose avant la phase des symptômes. La recherche devrait porter au moins sur les homozygotes C282Y. Cependant, il est généralement admis que la meilleure stratégie n'est pas de faire le test génétique en première intention, à cause du coût élevé, et des homozygotes C282Y qui n'expriment pas la maladie. C'est pourquoi, en première intention, il faut procéder au contrôle du niveau de fer -saturation de la transferrine- le matin à jeun. Si elle est augmentée, procéder ensuite au test génétique C282Y.

Cependant, les seuils de valeurs adaptés ne sont pas très clairement définis, mais elles devraient se situer entre 40 et 50% chez les hommes comme chez les femmes. La capacité de fixation du fer est un test de première intention moins onéreux. Le diagnostic doit conduire à la mise en place d'un traitement par "saignées thérapeutiques" en cas de surcharge en fer.

Le dépistage systématique soulève des questions d'ordre médical, financier, éthique.

• Au plan médical : Dans la stratégie proposée on ne connaît pas la proportion de patients non homozygotes C282Y ayant une saturation de la transferrine augmentée. Que proposer pour ces patients ?
• Au plan financier : Il est difficile d'évaluer la rentabilité éventuelle du dépistage systématique.
• Au plan éthique : Il faut trouver un équilibre entre les problèmes soulevés par un diagnostic sans les symptômes et ceux résultant d'un diagnostic tardif.

• Le dépistage implique en première intention un contrôle général des niveaux de fer, suivi par le diagnostic génétique dans une faible part de suspects.
• La faisabilité de tels programmes devrait être évaluée d'urgence dans les population de plusieurs pays.
• Les organisations sanitaires et les compagnies d'assurance devraient être informées sur la maladie, afin de ne pas pénaliser à tort les homozygotes C282Y asymptomatiques.

Dépistage familial :

Il est hautement recommandé de pratiquer le dépistage chez les proches d'homozygotes C282Y.

RECOMMANDATIONS :

• Les patients et les docteurs devraient être sensibilisés à l'opportunité de cette procédure, selon les réglementations de chaque pays.
• Chaque proche devrait recevoir une information sur les options médicales (contrôle phénotypique -niveaux de fer-, test génétique, surveillance) et leurs conséquences.
• Un formulaire de consentement éclairé devrait être rempli par chaque personne soumise au test génétique.